Dieser Anamnesebogen kann für die Aufnahme neuer Patienten in die Kartei benutzt werden. Er liefert einen kurzen Überblick hinsichtlich aktueller oder chronischer Beschwerden, überstandener Krankheiten, Allergien und Überempfindlichkeiten, derzeitiger Medikation, etc.. Im Anhang befindet sich ein kleines Kalendarium, in welches Terminwünsche des Patienten eingetragen werden können.